Radiology Patient Registration

Maklumat Demografi Pesakit

Pengesahan MyKad Aktif

No. ID Pesakit (MyKad / Passport) *

Nama Penuh Pesakit *

Umur (Tahun) *

Jantina *

Kakitangan Kerajaan

Kewarganegaraan

Bangsa / Etnik

Alamat Kediaman

Tarikh LMP (Hari Pertama Haid Terakhir) * Not Applicable (N/A)

Wajib bagi pesakit perempuan berumur 12 hingga 55 tahun mengikut Peraturan Perlindungan Sinaran KKM.

Maklumat Rujukan Klinikal

Klinik / Fasiliti Rujukan *

Keadaan Kedatangan *

Doktor Merujuk

Pemeriksaan Radiologi & Bahan Habis Guna [ 1 Pemeriksaan ]

No. X-Ray	Jenis Pemeriksaan	Bahagian Pemeriksaan	Lateraliti	Consumables / CD	Tindakan

Catatan Tambahan (Klinikal / Arahan Juru X-Ray)